三明发布一起机械伤害事故调查报告 公布事故原因东南网三明8月3日讯(本网记者 肖晓敏)7月30日,三明市梅列区人民政府官方网站发布关于《三明三虎环保科技有限公司“5.22”一般机械伤害事故调查报告》(以下简称报告)的公示,公示时间:2020年7月30日至8月5日,共7天。
《报告》显示,2020年5月22日下午16时2分许,三明三虎环保科技有限公司厂区内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,梅列区人民政府依法成立事故调查组,并聘请两名专家,对事故展开调查。经调查认定,三明三虎环保科技有限公司 “5.22”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
2020年5月22日,陶某才安排陶某礼、杨某全、林某生在分拣车间外的淤泥池进行清理淤泥作业。当天上午主要清理沉淀池内池的左侧淤泥(靠工具房一侧),装载机只需停在内池左侧的工具房旁即可直接调运淤泥。下午2点继续作业并开始清理内池右侧的淤泥,装载机需驶入外池上方的铁板方能调运内池淤泥。
当天下午4点2分左右,陶某礼驾驶装载机(抓手挂着水泥空桶)返回淤泥池,准备将空桶放入内池。此时杨某全在淤泥池左侧的工具房边上休息,林某生坐在淤泥池右侧的水管上靠墙休息。陶某礼先一把调整好方向,然后将装载机的左前轮压在淤泥池的铁板上,右前轮压在水泥沿上,慢慢驶入池内。在行进过程中,方向没有摆正,装载机的右前轮没有全部压在水泥沿上,一下滑入水泥沿右侧,整个车子跟着往右侧翻下去后,其抓手右侧边端压住坐在淤泥池右侧水管上休息的林某生。
事故发生后,陶某礼立即下车查看,发现林某生被装载机抓手的右侧边端压到胸口部位,正慢慢从抓手底下挤出来。此时杨某全和刚从车间走出来的王某厚一起将林某生拉出并抬到淤泥池外的平地上。林某生脚站不了,嘴巴喊着“难受”博鱼体育中国入口,现场没有看到明显血迹。在二楼的陶某才看到杨某全对其挥手喊叫,立即赶到事故现场并驾驶皮卡车将林某生送往三明市第三医院抢救。到医院后,医生检查了林某生伤势并宣布其已经死亡。17点30分,区应急局接到110报警电话得知陈大镇台溪村三明三虎环保科技有限公司发生一起亡人事故,立即会同陈大镇工作人员赶往事故现场指挥善后处置工作,并及时向区委办、区政府办和市应急局报告事故发生情况。2020年5月25日,三明三虎环保科技有限公司与死者家属达成赔偿协议,事故善后工作顺利处置。
根据两名专家给出《三明市三虎环保科技有限公司装载机侧翻事故原因分析》,结合现场勘查取证和综合分析,得出事故的直接原因是:
1.存在冒险作业。在清淤过程中,陶某礼违反《鲁宇重工轮式装载机操作·维护说明书》中“在起步与行驶前未检查车辆周围是否安全”、“装载及运载作业中未在平坦路面开展作业”的规定,明知将装载机驶上铁板和水泥沿,存在安全隐患,在没有消除隐患或采取有效防范措施的情况下,未停止相关作业,且驶入铁板前未下车查看车子方向是否摆正、车轮正中是否压在水泥沿上,以致行进中轮胎与水泥沿接触面较小,右前轮从水泥沿右侧滑下,整个装载机重心失去平衡跟着向右侧翻,压到坐在淤泥池右侧水管上休息的林某生。
2.存在事故隐患。装载机可操作空间较窄(通道仅2.19米宽,装载机车身宽度1.91米),加上单个轮胎宽度大于水泥沿(轮宽0.38米,水泥沿宽0.36米),且水泥沿左右悬空,右侧为水池,左侧为0.32米的间隔(与铁板距离),驾驶过程中无法判断车轮正中是否完全压在水泥沿上,路面瞭望不清,作业难度较高。
1.林某生,三明三虎环保科技有限公司杂工,安全防范意识淡薄,在装载机驶入淤泥池作业时,未撤离到安全区域,对这起事故的发生负有责任,鉴于其死亡,不予追究。
2.陶某礼,三明三虎环保科技有限公司装载机司机,安全意识淡薄,安全风险辨识不到位,违反《鲁宇重工轮式装载机操作·维护说明书》中“在起步与行驶前未检查车辆周围是否安全”、“装载及运载作业中未在平坦路面开展作业”的规定,对事故的发生负有直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪,建议公安机关进一步审查处理。
3.陶某才,群众,三明三虎环保科技有限公司法定代表人、生产主要负责人,法定岗位职责严重履行不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定,对事故的发生负主要责任。建议梅列区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对陶某才进行行政处罚。
4.张某桂,三明三虎环保科技有限公司总经理,法定岗位职责履行不到位,未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规则制度;未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案;未组织或参与本公司安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本公司的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负领导责任。建议三虎环保科技有限公司对其给予严肃处理。
5.张某发,三明三虎环保科技有限公司副总经理,分管安全、环保,岗位职责履行不到位,未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规则制度;未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案;未组织或参与本公司安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本公司的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有管理责任。建议三虎环保科技有限公司对其给予严肃处理。
三明三虎环保科技有限公司未落实企业安全生产主体责任,内部管理混乱、日常监管严重不到位,未结合本公司实际建立健全安全生产责任制;未组织制定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度;未组织制定装载机司机、杂工(清淤作业)等各岗位的操作规程;未组织制定生产安全事故应急救援预案;未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划,未对陶文礼、林进生、杨正全等从业人员开展岗前培训;未督促、检查本公司的安全生产工作,未及时发现并消除装载机驶入淤泥池铁板和水泥沿这一生产安全事故隐患;未明确安全生产的分管、协管及兼职安全员的工作职责;未辨识出淤泥池的安全风险并设置相应的安全警示标识,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条规定,对本起事故发生负有主要责任。责令三明三虎科技环保有限公司向梅列区政府安委办作出书面深刻检讨,建议由梅列区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定对其作出行政处罚。